Bình Phước : Cổng thông tin điện tử
Trungtamthuoc.com - Sau gần 15 năm chờ đợi, báo cáo giám sát kháng kháng sinh tại Việ Nam năm 2020 đã được Bộ Y tế công bố trong hội nghị triển khai chiến lược quốc gia phòng chống kháng thuốc tổ chức ngày 20-21/11/2023.
Amp/Sul Ampicillin/Sulbactam
AMR Kháng kháng sinh
CDC Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật CDC Hoa Kỳ
CLSI Viện Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm của Mỹ
I Trung gian
MIC Thử nghiệm nồng độ ức chế tối thiểu
MRSA Staphylococcus aureus kháng Methicillin
MSSA Staphylococcus aureus nhạy Methicillin
NT Nitrofurantoin
Pip/Taz Piperacillin/Tazobactam
R Đề kháng
S Nhạy cảm
Tri/Sul Trimethoprim/sulfamethoxazole
VAMS Cục Quản lý khám, chữa bệnh
VARSS Hệ thống Giám sát kháng kháng sinh
WHO Tổ chức Y tế thế giới
DANH MỤC CÁC BẢNG........................................................................................ 4
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ................................................................................... 5
LỜI GIỚI THIỆU...................................................................................................... 6
DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN............................................................................ 8
TÓM TẮT BÁO CÁO ............................................................................................ 10
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 13
MỤC TIÊU CỦA BÁO CÁO ................................................................................. 15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP....................................................................... 16
1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 16
2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................. 18
KẾT QUẢ................................................................................................................ 20
1. Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu........................................................ 20
Quần thể người bệnh ...................................................................................... 20
Nguồn mẫu bệnh phẩm .................................................................................. 21
2. Căn nguyên gây bệnh thường gặp theo loại bệnh phẩm................................ 21
Chủng phân lập ............................................................................................... 21
3. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp... 29
Escherichia coli................................................................................................ 29
Klebsiella pneumoniae..................................................................................... 33
Klebsiella pneumoniae..................................................................................... 34
Acinetobacter baumannii................................................................................. 39
Pseudomonas aeruginosa ................................................................................ 44
Salmonella spp................................................................................................. 49
Staphylococcus aureus..................................................................................... 51
Enterococcus spp. ............................................................................................ 53
Streptococcus pneumoniae .............................................................................. 55
BÀN LUẬN ............................................................................................................ 57
MỘT SỐ VẤN ĐỀ TỒN TẠI................................................................................. 59
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................... 63
Bảng 1. Các cơ sở giám sát trọng điểm của Hệ thống giám sát kháng kháng sinh Việt Nam năm
2020...............................................................................................................................................16
Bảng 2. Đặc điểm dịch tễ của vi khuẩn gây bệnh (nhóm phân lập lần đầu) tại 16 bệnh viện năm
2020...............................................................................................................................................20
Bảng 3. Số lượng và phần trăm của các chủng phân lập theo loại mẫu bệnh phẩm (n = 69.710)
.......................................................................................................................................................21
Bảng 4. Tỷ lệ % của 10 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất (n=69.715) ............................21
Bảng 5. Tỷ lệ % của 10 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong bệnh phẩm máu (n=9.746)
.......................................................................................................................................................22
Bảng 6. Tỷ lệ % của 10 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong bệnh phẩm đường hô hấp
dưới (n=23.883).............................................................................................................................23
Bảng 7. Tỷ lệ % của 10 loài vi sinh vật gây bệnh thường gặp nhất trong bệnh phẩm nước tiểu
(n=9.694).......................................................................................................................................23
Bảng 8. Tỷ lệ % của 10 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong bệnh phẩm mủ (n=5.666)
.......................................................................................................................................................24
Bảng 9. Tỷ lệ % của 10 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong bệnh phẩm dịch ổ bụng
(n=4.436).......................................................................................................................................24
Bảng 10. Tỷ lệ % của 10 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong bệnh phẩm dịch não tuỷ
(n=536)..........................................................................................................................................25
Bảng 11. Tỷ lệ % của 5 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong bệnh phẩm phân (n=175)
.......................................................................................................................................................25
Bảng 12. Mười loài vi khuẩn thường được phân lập nhất từ mẫu bệnh phẩm máu từ 16 bệnh viện theo nhóm tuổi (n = 9.746)....................................................................................................27
Bảng 13. Mười loài vi khuẩn thường được phân lập nhất từ tất cả các mẫu bệnh phẩm theo
nhóm tuổi,......................................................................................................................................28
Bảng 14. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng E. coli theo loại bệnh phẩm..................29
Bảng 15. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng K. pneumoniae theo loại bệnh phẩm .....33
Bảng 16. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng A. baumannii theo loại bệnh phẩm........40
Bảng 17. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng P. aeruginosa theo loại bệnh phẩm.......44
Bảng 18. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng S. aureus................................................51
Bảng 19. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng Enterococcus .........................................53
Bảng 20. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng S. pneumoniae .......................................55
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng E. coli theo vùng miền .......................32
Biểu đồ 2. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng K. pneumoniae theo vùng miền...........35
Biểu đồ 3. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng K. pneumoniae trong máu theo vùng
miền...............................................................................................................................................36
Biểu đồ 4. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng K. pneumoniae trong nước tiểu theo
vùng miền......................................................................................................................................37
Biểu đồ 5. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng K. pneumoniae trong dịch hô hấp dưới
theo vùng miền..............................................................................................................................38
Biểu đồ 6. Mức độ nhạy cảm kháng sinh giữa các chủng K. pneumoniae kháng và không kháng
carbapenem....................................................................................................................................39
Biểu đồ 7. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng A. baumannii theo vùng miền .............41
Biểu đồ 8. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng A. baumannii trong máu theo vùng miền
.......................................................................................................................................................42
Biểu đồ 9. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng A. baumannii trong nước tiểu theo vùng
miền...............................................................................................................................................43
Biểu đồ 10. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng A. baumannii trong dịch hô hấp dưới
theo vùng miền..............................................................................................................................43
Biểu đồ 11. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng P. aeruginosa theo vùng miền...........45
Biểu đồ 12. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng P. aeruginosa trong máu theo vùng
miền...............................................................................................................................................46
Biểu đồ 13. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng P. aeruginosa trong nước tiểu theo
vùng miền......................................................................................................................................47
Biểu đồ 14. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng P. aeruginosa trong dịch hô hấp dưới
vùng miền......................................................................................................................................48
Biểu đồ 15. Mức độ nhạy cảm kháng sinh giữa các chủng P. aeruginosa kháng và không kháng
carbapenem....................................................................................................................................49
Biểu đồ 16. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng Salmonella phân lập từ máu và phân 50
Biểu đồ 17. Phân bố chủng S. aureus theo giá trị Vancomycin MIC...........................................52
Biểu đồ 18. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng E. faecalis và E. faecium trong máu..54
Kháng thuốc (Antimicrobial Resistance - AMR) là một mối đe dọa sức khỏe và sự phát triển toàn cầu. Đòi hỏi hành động liên ngành khẩn cấp để đạt được các Mục tiêu Phát triển Bền vững (SDGs)’. Năm 2014, WHO đã công bố báo cáo toàn cầu về giám sát AMR, trong đó đã chỉ ra (1) tỷ lệ kháng thuốc rất cao ở các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế và nhiễm khuẩn mắc phải cộng đồng (như nhiễm khuẩn đường tiết niệu và viêm phổi) ở tất cả các khu vực của WHO (2) có khoảng trống đáng kể trong giám sát và thiếu chuẩn mực về phương pháp, chia sẻ dữ liệu và sự phối hợp (3) nhu cầu cấp thiết tăng cường hợp tác trong giám sát toàn cầu để giải quyết tình trạng AMR. Năm 2015, các Quốc gia Thành viên của WHO đã thông qua Kế hoạch Hành động Toàn cầu để giải quyết AMR (Global action plan on AMR: GAP-AMR). Mục tiêu của GAP-AMR là “đảm bảo, càng lâu càng tốt, liên tục điều trị và phòng ngừa thành công các bệnh truyền nhiễm bằng các thuốc hiệu quả và an toàn, được đảm bảo chất lượng, được sử dụng một cách có trách nhiệm và có thể tiếp cận được đối với tất cả những người cần ”1. Một trong 5 mục tiêu cụ thể của Kế hoạch này là củng cố kiến thức và bằng chứng dựa vào giám sát và nghiên cứu.
Giám sát AMR là một công cụ thiết yếu để hình thành chính sách và các đáp ứng trong phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng. Giám sát là nền tảng để đánh giá sự lan rộng của AMR và theo dõi tác động của các chiến lược ở địa phương, quốc gia và toàn cầu. Ngày 22 tháng 10 năm 2015, WHO đã công bố Hệ thống Giám sát toàn cầu về Sử dụng và Sự đề kháng các thuốc kháng vi sinh vật (Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System-GLASS), một nỗ lực hợp tác toàn cầu đầu tiên nhằm chuẩn hóa giám sát AMR. Theo báo cáo GLASS 2021, thông tin tổng hợp từ báo cáo giám sát AMR là nền tảng để xây dựng chính sách, đưa ra các can thiệp bao gồm nâng cao năng lực phòng xét nghiệm, thúc đẩy chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, quản lý chuỗi cung ứng thuốc và kiểm soát nhiễm khuẩn. Giám sát AMR cũng là công cụ không thể thiếu để theo dõi những chủng kháng thuốc mới và đánh giá hiệu quả của các chiến lược nhằm ngăn chặn và giảm thiểu kháng thuốc.
Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã xác định phòng chống AMR là một trong những mục tiêu ưu tiên của ngành y tế. Kế hoạch hành động quốc gia về Phòng, chống kháng thuốc giai đoạn 2013 – 2020 đã được Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt. Một trong 06 mục tiêu cụ thể trong Kế hoạch hành động là “Tăng cường, hoàn thiện hệ thống giám sát quốc gia về sử dụng kháng sinh và kháng thuốc”. Với mục tiêu thu thập, phân tích và chia sẻ dữ liệu đã được chuẩn hóa nhằm đưa ra các khuyến cáo hành động ở cấp địa phương, quốc gia, và toàn cầu để giảm thiểu tình trạng AMR, Hệ thống giám sát quốc gia về kháng kháng sinh (Viet Nam Antimicrobial Resistance Surveillance System - viết tắt là VNASS) gồm 16 bệnh viện trên toàn quốc đã được thiết lập và triển khai từ năm 2016 theo Quyết định số 6211/QĐ-BYT ngày 17/10/2016 (gồm Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Bệnh viện Nhi trung ương, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Xanh Pôn - Hà Nội, Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí - Quảng Ninh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp - Hải Phòng, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Đà Nẵng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa, Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhi đồng 1 TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ). Việc triển khai giám sát kháng thuốc được thực hiện theo Hướng dẫn thực hiện giám sát quốc gia về kháng kháng sinh được Bộ Y tế ban hành từ năm 2019 (theo Quyết định số 127/QĐ-BYT ngày 15/01/2019).Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong Hệ thống đã sử dụng quy trình chuẩn trong Hướng dẫn này để tổng hợp, phân tích dữ liệu về thử nghiệm mức độ nhạy cảm kháng sinh (AST) từ chủng phân lập. Đơn vị điều phối giám sát kháng thuốc (viết tắt là Đơn vị AMR) tại Cục Quản lý Khám, chữa bệnh đã được thiết lập, làm đầu mối thiết lập và triển khai các hoạt động để củng cố Hệ thống giám sát quốc gia về kháng thuốc, đồng thời thu thập dữ liệu từ 16 bệnh viện. Trong giai đoạn này, tập trung vào giám sát kháng kháng sinh trong lĩnh vực y tế. Từ năm 2021, Việt Nam đã chính thức tham gia Hệ thống GLASS của WHO.
Qua các năm, dữ liệu giám sát kháng kháng sinh đã dần được đầy đủ và chuẩn hóa. Với những nỗ lực không ngừng của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh và 16 Bệnh viện trong Hệ thống giám sát quốc gia về kháng thuốc, đến năm 2020, dữ liệu của Hệ thống giám sát quốc gia đã được sử dụng phân tích và báo cáo. Báo cáo Giám sát kháng thuốc tại Việt Nam năm 2020 là báo cáo đầu tiên được xây dựng về giám sát kháng kháng sinh trên cơ sở tổng hợp dữ liệu ở cấp quốc gia. Kết quả báo cáo cung cấp những thông tin hữu ích về những
vấn đề cốt lõi cần quan tâm về tình hình kháng kháng sinh trên toàn quốc cho các nhà hoạch định chính sách, nghiên cứu, đào tạo, bệnh viện, các tổ chức, cá nhân liên quan.
Trong giai đoạn tiếp theo, Hệ thống giám sát quốc gia về kháng thuốc của Việt Nam sẽ tiếp tục tập trung vào việc tăng cường tính đại diện và chất lượng dữ liệu, đánh giá gánh nặng của AMR, mở rộng giám sát sự AMR, sử dụng và tiêu thụ thuốc kháng vi sinh vật, cải thiện việc sử dụng dữ liệu giám sát và tạo điều kiện thuận lợi cho mối liên kết giám sát AMR ở người, động vật và môi trường.
Bộ Y tế đánh giá cao và ghi nhận những nỗ lực, đóng góp của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,16 Bệnh viện và các đối tác quốc tế (Tổ chức Y tế thế giới, Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát bệnh tật CDC Hoa Kỳ, Tổ chức PATH, Fleming Fund, Tổ chức FHI360, Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng của Đại học Oxford tại Việt Nam, Hiệp hội Vi sinh Hoa Kỳ, Trung tâm Hợp tác của WHO về Giám sát Kháng kháng sinh tại Bệnh viện Phụ nữ và Brigham...) trong củng cố Hệ thống giám sát quốc gia về kháng thuốc. Thay mặt lãnh đạo Bộ Y tế, chúng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các tổ chức và cá nhân đã giúp đỡ để củng cố Hệ thống giám sát kháng kháng sinh tại 16 bệnh viện và đóng góp vào việc thu thập, phân tích dữ liệu, xây dựng và hoàn thiện Báo cáo Giám sát kháng thuốc tại Việt Nam năm 2020.
Lần đầu tiên Báo cáo giám sát kháng kháng sinh cấp quốc gia được hoàn thành, chắc chắn sẽ còn nhiều thiếu sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp từ quý độc giả, đồng nghiệp để Báo cáo ngày một hoàn thiện hơn.
GS. TS. Trần Văn Thuấn
Thứ trưởng Bộ Y tế
“BÁO CÁO GIÁM SÁT KHÁNG THUỐC TẠI VIỆT NAM NĂM 2020
Chỉ đạo biên soạn
GS.TS. Trần Văn Thuấn Thứ trưởng Bộ Y tế.
Chủ biên
PGS.TS. Lương Ngọc Khuê Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh – Bộ Y tế.
Tham gia biên soạn và thẩm định
TS. Nguyễn Trọng Khoa Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh – Bộ Y tế.
PGS.TS. Đoàn Mai Phương Trưởng Đơn vị Vi sinh – Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Time City Hà Nội.
TS. Amber Vasquez Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát bệnh tật CDC Hoa Kỳ.
TS. Bùi Hiền Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát bệnh tật CDC Hoa Kỳ tại Việt Nam.
ThS. Trần Minh Thản Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát bệnh tật CDC Hoa Kỳ tại Việt Nam.
PGS.TS. Phạm Thị Ngọc Thảo Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy.
TS. Trương Thiên Phú Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Chợ Rẫy.
TS. Lê Quốc Hùng Trưởng khoa Bệnh nhiệt đới - Bệnh viện Chợ Rẫy.
TS. Phùng Mạnh Thắng Trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn - Bệnh viện Chợ Rẫy.
TS. Trương Thái Phương Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai.
TS. Phạm Hồng Nhung Phó Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai.
TS. Hoàng Thị Bích Ngọc Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương.
KTV. Nguyễn Xuân Tùng Khoa Vi sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương.
TS. Đinh Văn Tráng Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
CN. Trần Thị Vân Dung Khoa Vi sinh - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
BS. Nguyễn Thị Vân Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
TS. Nguyễn Thanh Hiền Trưởng khoa Dược - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
TS. Nguyễn Thị Hà Đơn vị Vi sinh – Trung tâm xét nghiệm, Bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội.
KTV. Vũ Thị Hà Đơn vị Vi sinh – Trung tâm xét nghiệm, Bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội.
TS. Bùi Hữu Tạo Phụ trách khoa Vi sinh - Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, Quảng Ninh.
KTV. Bùi Văn Thiện Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí, Quảng Ninh.
BS. Trần Đức Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng.
BS. Lại Thị Quỳnh Phó Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng.
BS. Hoàng Lan Chi Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng.
TS. Mai Văn Tuấn Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Trung ương Huế.
KTV. Trương Diên Hải Khoa Vi sinh - Bệnh viện Trung ương Huế.
BS. Phạm Xuân Anh Phó Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Đà Nẵng.
KTV. Lê Vũ Kỳ Nam Khoa Vi sinh - Bệnh viện Đà Nẵng.
BS. Trịnh Hồ Tình Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định.
CN. Huỳnh Tôn Kiều Oanh Khoa Vi sinh - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định.
BSCKI. Lê Thị Lan Anh Trưởng khoa Vi sinh – Kí sinh trùng, Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa.
KTV. Nguyễn Thị Tươi Khoa Vi sinh – Kí sinh trùng, Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa.
BS. H' Nương Niê Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên.
CN. Lê Thị Kiều Oanh Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên.
TS. Nguyễn Phú Hương Lan Phó Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh.
CN. Phan Thị Bích Phượng Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh.
BS. Lê Quốc Thịnh Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Nhi Đồng 1, TP. Hồ Chí Minh.
CN. Nguyễn Diệu Tường Minh Bệnh viện Nhi Đồng 1, TP. Hồ Chí Minh.
BS. Nguyễn Thị Diệu Hiền Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
CN. Nguyễn Tấn Hoằng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ.
ThS. Trương Lê Vân Ngọc Phó Trưởng phòng Nghiệp vụ - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục QLKCB - Bộ Y tế.
Thư ký biên soạn
TS. Phạm Hồng Nhung Phó Trưởng khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai.
ThS. Trần Minh Thản Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát bệnh tật CDC Hoa Kỳ tại Việt Nam.
ThS. Trương Lê Vân Ngọc Phó Trưởng phòng Nghiệp vụ - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục QLKCB - Bộ Y tế.
ThS. Nguyễn Thị Lệ Quyên Nguyên nhân viên hợp đồng Dự án chống kháng thuốc – Cục QLKCB.
DS. Đỗ Thị Ngát Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục QLKCB - Bộ Y tế.
CN. Đỗ Thị Thư Cục QLKCB- Bộ Y tế.
Kháng kháng sinh (Antimicrobial resistance - AMR) là khả năng của một vi sinh vật đề kháng với một hoặc nhiều kháng sinh. AMR có thể xảy ra ở các loại vi sinh vật khác nhau, bao gồm vi nấm, ký sinh trùng, vi rút và vi khuẩn. Hiện nay, vi khuẩn kháng kháng sinh đang là vấn đề là vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu và là một trong những thách thức lớn nhất về sức khỏe cộng đồng trong thời đại của chúng ta. Năm 2013, Bộ Y tế đã nhận định phòng chống kháng kháng sinh là một trong những mục tiêu ưu tiên của quốc gia. Do vậy, đến năm 2016, Bộ Y tế đã thiết lập Hệ thống Giám sát Kháng Kháng sinh (Viet Nam Antimicrobial Resistance Surveillance System, viết tắt là VARSS) với sự tham gia của 16 bệnh viện phân bố trên toàn quốc. Để đảm bảo cho hệ thống giám sát kháng kháng sinh hoạt động hiệu quả, tháng 1 năm 2019, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn thực hiện giám sát kháng kháng sinh theo quyết định số 127/QĐ-BYT. Theo quyết định này, 16 bệnh viện trong mạng lưới giám sát kháng kháng sinh đã sử dụng một quy trình chuẩn để tiếp nhận và phân tích số liệu thử nghiệm mức độ nhạy cảm kháng sinh (AST) từ chủng phân lập. Bắt đầu từ năm 2019, các bệnh viện đã thực hiện gửi số liệu báo cáo nhưng chưa đồng nhất về nội dung số liệu cần gửi. Đến năm 2020, 16 bệnh viện trong hệ thống giám sát quốc gia đã gửi đầy đủ số liệu theo yêu cầu thống nhất nên bộ số liệu năm 2020 được sử dụng cho phân tích của báo cáo này. Đây là báo cáo dữ liệu quốc gia đầu tiên về giám sát kháng kháng sinh từ dữ liệu của 16 bệnh viện tham gia trong hệ thống giám sát được lựa chọn. Báo cáo tập trung phân tích chủ yếu về 10 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất tại Việt Nam. Kết quả báo cáo giúp phát hiện những vấn đề cốt lõi cần quan tâm về tình hình kháng kháng sinh cũng như đề ra các chiến lược ưu tiên để nâng cao năng lực của hệ thống giám sát.
Trong vòng một năm 2020, 16 bệnh viện từ 10 tỉnh của Việt Nam đã báo cáo dữ liệu kháng sinh đồ của 69.715 chủng vi khuẩn phân lập được từ 15 nhóm bệnh phẩm khác nhau. Bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới là nguồn bệnh phẩm có nhiều chủng được phân lập nhất. Năm loài vi khuẩn phổ biến nhất được phân lập từ tất cả các nguồn bệnh phẩm là Escherichia coli (12.777), Staphylococcus aureus (9.784), Klebsiella pneumoniae (9.271), Acinetobacter baumannii (7.959) và Pseudomonas aeruginosa (6.564). Những vấn đề đáng quan ngại về mức độ đề kháng kháng sinh của một số loài như sau:
|
● 78% chủng Staphylococcus aureus là MRSA. |
Các hạn chế của VARSS
● Về chỉ định nuôi cấy
Tại mỗi bệnh viện thành viên, dữ liệu nuôi cấy phụ thuộc nhiều vào cách thức và thói quen chỉ định, sử dụng xét nghiệm vi sinh của các các bác sĩ lâm sàng. Trong những trường hợp mà các chỉ định nuôi cấy không được sử dụng nhiều hay chỉ được chỉ định cho các trường hợp bệnh nhân nặng, bộ dữ liệu VARSS có thể phản ánh quá mức tỉ lệ kháng kháng sinh. Do vậy, kết quả của báo cáo không thể khái quát hóa cho toàn bộ quần thể bệnh nhân và rất thận trọng khi được dùng để xây dựng các hướng dẫn điều trị lâm sàng.
● Về tính đại diện
Tính đại diện và đầy đủ về xu hướng đề kháng kháng sinh của quốc gia phụ thuộc vào nhiều yếu tố như quy mô của các cơ sở y tế, các dịch vụ được cung cấp và dân số của khu vực trong phạm vi bao phủ của cơ sở y tế. VARSS thu thập số liệu từ mạng lưới thí điểm gồm 16 bệnh viện. Trong đó, nhiều bệnh viện là tuyến cuối, tiếp nhận các ca bệnh phức tạp được chuyển từ tuyến dưới lên nên các xu hướng đề kháng kháng sinh có thể bị đánh giá quá mức và không thể phản ánh được bức tranh thực tế về xu hướng đề kháng kháng trên toàn quốc.
● Chất lượng số liệu
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng bộ số liệu ví dụ như năng lực phòng xét nghiệm trong việc tuân thủ thực hành qui trình xét nghiệm chuẩn; số liệu đảm bảo chất lượng, nhất quán, lưu chép hồ sơ, dữ liệu chính xác và theo dõi kết quả xét nghiệm sát sao tại cơ sở y tế cho tới việc báo cáo những số liệu đó tới VARSS một cách đáng tin cậy. Các yếu tố ảnh hưởng này khác nhau giữa các cơ sở y tế và có thể thay đổi qua thời gian.
Khuyến cáo
Để có được hệ thống giám sát kháng kháng sinh hoạt động chất lượng và hiệu quả, cải thiện chất lượng bộ dữ liệu cần:
● Chuẩn hoá sử dụng xét nghiệm nuôi cấy lâm sàng
● Mở rộng dần dần hệ thống VARSS để cải thiện tính đại diện
● Chuẩn hóa quy trình và kỹ thuật nuôi cấy của phòng xét nghiệm
● Đầu tư vào việc nâng cao năng lực phòng xét nghiệm để có thể áp dụng các qui
trình thống nhất theo tiêu chuẩn quốc tế; đầu tư vào xây dựng cơ sở dữ liệu để
theo dõi và báo cáo các mối đe dọa AMR.
● Mở rộng năng lực phòng xét nghiệm để có thể phát hiện đúng các mối đe dọa AMR mới nổi và tái nổi như các vi khuẩn Gram âm kháng colistin và các vi khuẩn toàn kháng.
Kháng kháng sinh (Antimicrobial resistance - AMR) là khả năng của một vi sinh vật đề kháng với một hoặc nhiều kháng sinh. AMR có thể xảy ra ở các loại vi sinh vật khác nhau, bao gồm vi nấm, ký sinh trùng, vi rút và vi khuẩn. Hiện nay, vi khuẩn kháng kháng sinh đang là vấn đề là vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu và là một trong những thách thức lớn nhất về sức khỏe cộng đồng trong thời đại của chúng ta. Tháng 5 năm 2015, Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Tổ chức Lương thực và Nông nghiệp của Liên hợp quốc và Tổ chức Thú y thế giới đã thống nhất xây dựng kế hoạch hành động toàn cầu về kháng kháng sinh, trong đó xác định rõ các vi khuẩn kháng kháng sinh là vấn đề khẩn cấp nhất [1]. Vi khuẩn kháng kháng sinh được quan tâm đặc biệt trong các cơ sở y tế vì trong môi trường bệnh viện, chúng có thể lan truyền nhanh chóng, gây khó khăn cho điều trị và làm gia tăng tỉ lệ tử vong cho các bệnh nhân nặng.
Ở Việt Nam, trong bối cảnh các phòng xét nghiệm hạn chế về năng lực giám sát các xu thế kháng kháng sinh, hạn chế về năng lực phát hiện các vi khuẩn kháng kháng sinh cùng với tình trạng lạm dụng kháng sinh làm cho vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng gia tăng [2,3]. Bộ Y tế đã nhận định phòng chống kháng kháng sinh là ưu tiên quốc gia và đã ban hành “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến 2020” vào năm 2013 [4]. Năm 2016, Bộ Y tế đã thiết lập hệ thống giám sát kháng kháng sinh Việt Nam (VARSS) với sự tham gia của 16 bệnh viện trọng điểm trên toàn quốc [3,5]. Để đảm bảo cho hệ thống giám sát kháng kháng sinh hoạt động hiệu quả, tháng 1 năm 2019, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn thực hiện giám sát kháng kháng sinh theo quyết định số 127/QĐ-BYT. Theo quyết định này, 16 bệnh viện trong mạng lưới giám sát kháng kháng sinh đã sử dụng một quy trình chuẩn để tiếp nhận và phân tích số liệu thử nghiệm mức độ nhạy cảm kháng sinh (AST) từ chủng phân lập. Từ khi bắt đầu xây dựng VARSS,
Bộ Y tế đã thiết lập và tăng cường năng lực cho hệ thống giám sát kháng kháng sinh quốc gia thông qua việc hợp tác cùng các tổ chức, chuyên gia trong nước và quốc tế, triển khai các hoạt động như đánh giá phòng xét nghiệm, tập huấn nâng cao năng lực và hỗ trợ kỹ thuật cho các phòng xét nghiệm về qui trình xét nghiệm chuẩn cũng như thực hiện giám sát và báo cáo số liệu. Đồng thời, Bộ Y tế cũng đã xây dựng cơ sở dữ liệu kháng kháng sinh dựa trên thông tin, dữ liệu được gửi từ các bệnh viện lên cổng thông tin điện tử báo cáo giám sát kháng kháng sinh của Bộ Y tế. Các bệnh viện đã bắt đầu báo cáo đầy đủ số liệu hàng tháng theo Hướng dẫn thực hiện giám sát kháng kháng sinh từ tháng 1 năm 2020. Đây là báo cáo dữ liệu quốc gia đầu tiên về giám sát kháng kháng sinh từ dữ liệu của 16 bệnh viện tham gia trong hệ thống giám sát. Báo cáo tập trung phân tích chủ yếu về 10 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất tại Việt Nam. Kết quả báo cáo giúp phát hiện những vấn đề cốt lõi cần quan tâm về tình hình kháng kháng sinh cũng như đề ra các chiến lược ưu tiên để nâng cao năng lực của hệ thống giám sát.
Cần lưu ý rằng báo cáo này không có mục đích miêu tả gánh nặng do kháng thuốc ở Việt Nam hay định hướng cho các quyết định về lâm sàng.
Đối tượng độc giả hướng đến của báo cáo này bao gồm các nhà hoạch định chính sách quốc gia, các nhà nghiên cứu về kháng kháng sinh, các bác sĩ lâm sàng tại Việt Nam muốn theo dõi về các xu thế kháng kháng sinh quốc gia, các tổ chức nước ngoài, và các bên liên quan khác.
1. Mô tả đặc điểm của các dữ liệu của 16 bệnh viện tham gia vào hệ thống giám sát
kháng kháng sinh quốc gia.
2. Mô tả được các căn nguyên gây bệnh thường gặp theo loại bệnh phẩm.
3. Mô tả mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp.
1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: 69.715 chủng vi khuẩn phân lập được từ 15 nhóm bệnh phẩm khác nhau được tiến hành xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh.
Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2020 – 31/12/2020.
Địa điểm nghiên cứu: 16 bệnh viện từ 10 tỉnh của miền Bắc, miền Trung, miền Nam - Việt Nam (Hình 1). Trong 16 bệnh viện có 11 bệnh viện đa khoa, 02 bệnh viện chuyên khoa Truyền Nhiễm, 02 bệnh viện chuyên khoa Nhi, 01 bệnh viện chuyên khoa Ngoại (Bảng 1).
Các dữ liệu về mức độ nhạy cảm kháng sinh năm 2020 của 16 bệnh viện tham gia vào hệ thống giám sát kháng kháng sinh Quốc gia.
Trong giai đoạn từ tháng 1 - 12 năm 2020, 16 bệnh viện tại 10 tỉnh của Việt Nam đã báo cáo số liệu cho Cục Quản lý khám chữa bệnh của Bộ Y tế. Các bệnh viện này đã được lựa chọn dựa trên tính đa dạng người bệnh và vị trí địa lý (Bảng 1).
Bảng 1. Các cơ sở giám sát trọng điểm của Hệ thống giám sát kháng kháng sinh Việt Nam năm 2020
| TT | Tên bệnh viện | Chức năng | Tuyến | Hạng | Tỉnh/Thành phố | Khu vực |
| 1 | Bệnh viện Bạch Mai | Đa khoa | Trung ương | Đặc biệt | Hà Nội | Miền Bắc |
| 2 | Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương | Bệnh nhiệt đới | Trung ương | I | Hà Nội | Miền Bắc |
| 3 | Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn | Đa khoa | Trung ương | I | Hà Nội | Miền Bắc |
| 4 | Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức | Ngoại khoa | Trung ương | I | Hà Nội | Miền Bắc |
| 5 | Bệnh viện Nhi Trung ương | Nhi khoa | Trung ương | I | Hà Nội | Miền Bắc |
| 6 | Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp | Đa khoa | Tỉnh | I | Hải Phòng | Miền Bắc |
| 7 | Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí | Đa khoa | Trung ương | I | Quảng Ninh | Miền Bắc |
| 8 | Bệnh viện Trung ương Huế | Đa khoa | Trung ương | I | Huế | Miền Trung |
| 9 | Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk | Đa khoa | Tỉnh | I | Đắk Lắk | Tây Nguyên |
| 10 | Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định | Đa khoa | Tỉnh | I | Bình Định | Miền Trung |
| 11 | Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng | Đa khoa | Tỉnh | I | Đà Nẵng | Miền Trung |
| 12 | Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa | Đa khoa | Tỉnh | I | Khánh Hòa | Miền Trung |
| 13 | Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ | Đa khoa | Tỉnh | I | Cần Thơ | Miền Nam |
| 14 | Bệnh viện Nhi Đồng 1 | Nhi khoa | Tỉnh | I | Hồ Chí Minh | Miền Nam |
| 15 | Bệnh viện Chợ Rẫy | Đa khoa | Trung ương | Đặc biệt | Hồ Chí Minh | Miền Nam |
| 16 | Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh | Bệnh nhiệt đới | Quốc gia | I | Hồ Chí Minh | Miền Nam |
2. Phương pháp nghiên cứu
- Mẫu bệnh phẩm nuôi cấy: gồm 15 nhóm bệnh phẩm khác nhau được thu thập như một phần của dịch vụ chăm sóc lâm sàng thưởng quy và theo chỉ định của bác sĩ điều trị. Quy trình yêu cầu một số lượng hạn chế thông tin của người bệnh và kết quả kháng sinh đồ của từng chủng vi khuẩn được phân lập từ tất cả các bệnh phẩm được thu thập là một phần của việc chăm sóc lâm sàng thường quy. Các xét nghiệm nuôi cấy được thực hiện theo các tiêu chuẩn quốc tế [8]
Kỹ thuật định danh vi khuẩn: Trong số 16 bệnh viện có 06 bệnh viện sử dụng kỹ thuật định danh bằng máy định danh tự động Vitek 2 Compact - BioMerieux, 05 bệnh viện sử dụng kỹ thuật định danh bằng máy MaldiTOF, 04 bệnh viện sử dụng kỹ thuật định danh sơ bộ bằng các tính chất sinh vật hóa học, 01 bệnh viện sử dụng máy định danh tự động Phoenix. Các kỹ thuật định danh được thực hiện theo các tiêu chuẩn quốc tế [8].
Kỹ thuật kháng sinh đồ: Kháng sinh đồ được thực hiện trên hệ thống Vitek2 Compact, BD Phoenix hoặc phương pháp khoanh giấy khuếch tán, dải giấy khuếch tán theo bậc nồng độ. Kháng sinh được lựa chọn để làm xét nghiệm dựa trên khuyến cáo của Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm của Mỹ (Clinical and Laboratory Standards Institute – CLSI) [9]. Phòng xét nghiệm được yêu cầu báo cáo kết quả kháng sinh đồ dưới dạng đường kính vùng ức chế với phương pháp kháng sinh đồ khoanh giấy khuếch tán hoặc giá trị nồng độ ức chế tối tiểu (Minimum Inhibitory Concentration –MIC) cho các phương pháp kháng sinh đồ tự động, dải giấy khuếch tán theo bậc nồng độ hoặc khoanh giấy ngâm trong canh thang. Trong trường hợp phòng xét nghiệm không thể chuyển kết quả đường kính vòng ức chế và/hoặc giá trị MIC thì có thể báo cáo kết quả theo phân loại là nhạy cảm (S), đề kháng trung gian (I) hoặc đề kháng (R). Với những phòng xét nghiệm có thể báo cáo số liệu MIC hoặc đường kính vòng ức chế qua WHONET, phân loại S, I, R được phiên giải bằng phần mềm WHONET dựa trên điểm gãy lâm sàng (breakpoints) của tài liệu CLSI M100 phiên bản năm 2020.
Đảm bảo chất lượng xét nghiệm: Các phòng xét nghiệm thực hiện nội kiểm chất lượng môi trường, sinh phẩm và kháng sinh đỗ theo tần suất nhất quán với tiêu chuẩn CLSI [10] và định kỳ hàng tháng tham gia chương trình ngoại kiểm của Anh (United Kingdom National External Quality Assessment Service -UK NEQAS).
Phân tích và xử lý số liệu:
Thu thập số liệu: Các phòng xét nghiệm vi sinh của 16 bệnh viện trọng điểm trong hệ thống giám sát kháng kháng sinh thực hiện quy trình giám sát kháng kháng sinh theo Hướng dẫn thực hiện giám sát quốc gia về kháng kháng sinh ban hành theo Quyết định số 127/QĐ-BYT ngày 14/01/2019 [7]. Trong 16 bệnh viện, có 3 bệnh viện thực hiện nhập số liệu thủ công vào phần mềm WHONET - là phần mềm quản lý, phân tích dữ liệu vi sinh miễn phí [7] và 13 bệnh viện còn lại xuất dữ liệu từ hệ thống thông tin phòng xét nghiệm (LIS) sang phần mềm WHONET và gửi file số liệu WHONET tới cổng thông tin điện tử về giám sát AMR của Bộ Y tế hàng tháng.
Dữ liệu của 16 bệnh viện sau khi được lọc trùng chỉ lấy chủng phân lập đầu tiên của mỗi bệnh nhân từ bất kỳ loại bệnh phẩm nào trong khoảng thời gian được điều trị sẽ được phân tích bằng phần mềm SPSS.
1. Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu
Quần thể người bệnh
Trong năm 2020, 16 bệnh viện đã nuôi cấy và phân lập được 69.724 chủng. Số chủng phân lập khác nhau đáng kể giữa ba vùng trên cả nước và giữa 16 bệnh viện.
Người từ 65 tuổi trở lên chiếm phần lớn nhất trong quần thể thống kê. Số liệu sau khi đã làm sạch bao gồm 69.715 chủng phân lập có kết quả kháng sinh đồ và 69.710
chủng có đủ thông tin mẫu bệnh phẩm và tuổi.
Bảng 2. Đặc điểm dịch tễ của vi khuẩn gây bệnh (nhóm phân lập lần đầu)
Nguồn mẫu bệnh phẩm
Bệnh phẩm lấy từ hơn 100 vị trí trên cơ thể được tổng hợp thành 15 nhóm để phân tích nguồn mẫu bệnh phẩm. Có 9.755 chủng phân lập từ mẫu máu và 59.955 chủng phân lập từ các nguồn mẫu bệnh phẩm khác. Mẫu bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới chiếm tỉ lệ chủng phân lập lớn nhất (34,3%) (Bảng 3).
Bảng 3. Số lượng và phần trăm của các chủng phân lập theo loại mẫu bệnh phẩm (n = 69.710)
2. Căn nguyên gây bệnh thường gặp theo loại bệnh phẩm
Chủng phân lập
Trong 69.715 chủng vi khuẩn có đủ thông tin thu thập được từ 16 bệnh viện để đưa vào phân tích, số loài vi khuẩn phân lập được ở các bệnh viện rất đa dạng nhưng tập trung vào 10 căn nguyên hàng đầu từ các loại bệnh phẩm được biểu thị trong bảng 4.
E. coli là căn nguyên hàng đầu gây bệnh (18,3%) và S. aureus đứng hàng thứ 2 (14,0%). Chỉ tính riêng số chủng thuộc 10 căn nguyên hàng đầu này đã chiếm đến 79,6% tổng số các chủng phân lập được. Trong đó, tính riêng 5 căn nguyên trực khuẩn Gram âm thuộc về 10 loài thường gặp này đã chiếm đến 56,3% và 4 tác nhân cầu khuẩn Gram dương chiếm 21,8% tổng số các căn nguyên phân lập được từ 16 bệnh viện.
Với mỗi loại bệnh phẩm, sự phân bố của các loài vi khuẩn cũng có sự khác nhau được thể hiện trong các bảng dưới đây:
Bảng 5. Tỷ lệ % của 10 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong bệnh phẩm máu (n=9.746)
Căn nguyên phân lập được từ máu đứng hàng đầu cũng là E. coli (27,2%) và theo sau là S. aureus (20,6%) và K. pneumoniae (14,6%). Trực khuẩn Gram âm chiếm
ưu thế hơn hẳn các cầu khuẩn Gram dương trong các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết. Việt Nam nằm trong vùng “hot spot” của B. pseudomallei nên B. pseudomallei cũng nằm trong nhóm 10 tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn huyết.
Đối với bệnh phẩm đường hô hấp dưới, A. baumannii, K. pneumoniae và P. aeruginosa đứng hàng đầu trong số các căn nguyên phân lập được. Chỉ tính riêng 3
tác nhân này cũng đã chiếm đến 54,8% tổng số chủng phân lập được. S. pneumoniae và H. influenzae cũng rất thường gặp trong bệnh phẩm đường hô hấp dưới và chủ yếu phân lập được ở bệnh nhân nhi.
E. coli là tác nhân đứng hàng đầu trong số các căn nguyên phân lập được từ bệnh phẩm nước tiểu. Nhìn chung, trực khuẩn vẫn đóng vai trò quan trọng gây nhiễm trùng tiết niệu trong bệnh viện. Ngoài vi khuẩn, vi nấm cũng nằm trong số mười tác nhân gây bệnh thường gặp nên cũng cần được quan tâm đến nhiều hơn.
Trong các căn nguyên gây nhiễm trùng da, mô mềm, S. aureus (33,2%) chiếm ưu thế hơn hẳn các căn nguyên khác. Nhiều loài cầu khuẩn Gram có mặt trong nhóm các tác nhân thường gặp nhất trong bệnh phẩm mủ bên cạnh các trực khuẩn thuộc họ Enterobacterales, A. baumannii và P. aeruginosa.
Bảng 9. Tỷ lệ % của 10 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong bệnh phẩm dịch ổ bụng (n=4.436)
Trong bệnh phẩm dịch ổ bụng, riêng E. coli đã chiếm đến 43,8% tổng số các vi khuẩn phân lập được. Các loài vi khuẩn gây bệnh khác hầu hết đều thuộc vi hệ đường tiêu hoá như K. pneumoniae, Enterococcus spp…
Bảng 10. Tỷ lệ % của 10 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong bệnh phẩm dịch não tuỷ (n=536)
Tỷ lệ cấy dương tính của dịch não tuỷ rất thấp nên số chủng vi khuẩn phân lập được từ 16 bệnh viện cũng rất nhỏ so với tổng số chủng phân lập được từ tất cả các loại bệnh phẩm (536/69.715 chủng). Trong đó, A. baumannii là căn nguyên hàng đầu nhưng chủ yếu là phân lập được từ các ca bệnh liên quan đến phẫu thuật can thiệp. E. coli chủ yếu phân lập được ở bệnh nhân nhi còn S. suis hầu hết gặp ở bệnh nhân người lớn.
Bảng 11. Tỷ lệ % của 5 loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất trong bệnh phẩm phân (n=175)
Căn nguyên phân lập được từ bệnh phẩm phân cũng rất hạn chế, chỉ có 175 chủng vi khuẩn. Trong đó, nhiều nhất là Salmonella spp. (69,7%) không phải tác nhân gây bệnh thương hàn. Chỉ có 1,7% chủng là Salmonella Paratyphi B gây bệnh thương hàn phân lập được. Tỷ lệ Shigella rất thấp, chỉ chiếm 4% tổng số phân lập được. Không có căn nguyên gây bệnh tả nào được ghi nhận.
Sự phân bố của các chủng vi khuẩn phân lập biến động rộng giữa các nhóm tuổi và theo nguồn mẫu bệnh phẩm. Tính theo tất cả các nhóm tuổi, có ba vi khuẩn chiếm gần 2/3 số lượng chủng phân lập từ máu (E. coli, 20,6%; S. aureus, 14,6%; và K. pneumoniae, 12,2%). Tuy nhiên, có vẻ lý do chính tạo ra xu thế này nằm ở việc số lượng lớn các mẫu nuôi cấy là từ bệnh phẩm của người lớn, và đó là ba loại vi khuẩn phân lập phổ biến nhất trong tất cả các nhóm tuổi của người lớn. Trong nhóm trẻ em dưới 5 tuổi, Staphylococcus coagulase âm là vi khuẩn được phân lập nhiều thứ 3 (10,2%), chỉ sau tiếp theo là K. pneumoniae (12,9%) và S. aureus (13,3%). Trong nhóm trẻ em từ 5 – 17 tuổi, S. aureus (33,4%) chiếm 1/3 số trường hợp nhiễm khuẩn, tiếp theo là P. aeruginosa (9,6%).
Trong tổng số 69.724 mẫu thu thập được, chỉ có 69.701 mẫu có đủ thông tin tuổi để đưa vào phân tích. Năm vi khuẩn chiếm 66,4% tổng số chủng phân lập từ các loại mẫu bệnh phẩm (E. coli, 18,3%; S. aureus, 14%, A. baumannii, 13,3%; K. pneumoniae, 11,4%; và P. aeruginosa, 9,4%). Sự phân bố vi khuẩn gây bệnh trong các nhóm tuổi không biến động nhiều, trừ ba ngoại lệ. Đó là, S. aureus chiếm phần lớn trong nhóm người trẻ tuổi (13,8-25,6% trong nhóm người dưới 50 tuổi so với 9-13.2% trong nhóm người trên 50 tuổi). S. pneumoniae và H. influenzae là hai loài phổ biến hơn cả trong nhóm trẻ em dưới 5 tuổi (18,1% và 23%) so với các nhóm tuổi khác (đều dưới 1%).
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp
Escherichia coli
Trong tổng số 69.715 chủng thu thập được, E. coli chiếm tỷ lệ lớn nhất là 18,3% (12.777 chủng) và nó cũng là căn nguyên hàng đầu phân lập được trong máu, nước tiểu và dịch ổ bụng.
Bảng 14. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng E. coli theo loại bệnh phẩm
Pip/Taz: Piperacillin/Tazobactam; Tri/Sul: trimethoprim/sulfamethoxazole -: Không áp dụng
Nhìn chung, mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng E. coli phân lập được ở các bệnh phẩm khác nhau hầu như không có sự khác biệt đáng kể. Trong các kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3, mức độ nhạy cảm với Ceftazidime (dao động trong khoảng 20,2 – 63,5%) cao hơn Ceftriaxone (khoảng 20,2 – 31,5%). Mức độ nhạy cảm với Cefepime cũng tương tự như với ceftazidime (41,4 – 62,4%). Nhóm beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase, piperacillin-tazobactam, có tác dụng còn tốt trên các chủng E. coli (71,3 – 85,3% chủng còn nhạy cảm). Nhóm carbapenem còn rất tốt với các chủng E. coli phân lập từ các loại bệnh phẩm với mức độ nhạy cảm đều trên 80% (81,5 - 96,5%). Không có sự khác biệt nhiều về mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với các kháng sinh nhóm carbapenem. Trong nhóm aminoglycoside, mức độ nhạy cảm của E. coli với amikacin là cao nhất (>90%) trong khi với gentamicin, chỉ có khoảng 50 – 60% các chủng còn nhạy cảm. Mức độ nhạy cảm với các kháng sinh nhóm quinolon cũng như trimethoprim-sulfamethoxazol rất thấp, chỉ còn khoảng 20 – 30% chủng nhạy cảm. Mức độ nhạy cảm của tất cả các chủng phân lập từ các loại bệnh phẩm với Fosfomycin còn rất cao (>90%). Nitrofurantoin có tác dụng tốt trên các chủng phân lập từ nước tiểu (91,2% chủng nhạy cảm).
Pip/Taz: Piperacillin/Tazobactam; Tri/Sul: trimethoprim/sulfamethoxazole
16 bệnh viện được chia theo vị trí địa lý thành 3 nhóm: miền Bắc, miền Trung và miền Nam. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng E. coli phân lập ở các bệnh viện thuộc 3 miền hầu như không có sự khác biệt đáng kể với hầu hết các loại kháng sinh (Biểu đồ 1). Các chủng phân lập ở miền Bắc có xu hướng nhạy cảm hơn với hầu hết các loại kháng sinh. Ở miền Trung không có chủng E. coli nào đề kháng với fosfomycin được ghi nhận.
Klebsiella pneumoniae
Trong tổng số 69.715 chủng thu thập được, K. pneumoniae là tác nhân phân lập được đứng hàng thứ ba (13,3% - 9.271 chủng), chỉ sau E. coli và S. aureus. Nếu tính riêng theo các loại bệnh phẩm như trong máu, nước tiểu, dịch ổ bụng hay bệnh phẩm đường hô hấp dưới và mủ thì K. pneumoniae cũng luôn nằm trong nhóm 3 căn nguyên phổ biến nhất.
Bảng 15. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng K. pneumoniae theo loại bệnh phẩm
Nhìn chung, mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng K, pneumoniae phân lập được ở các bệnh phẩm khác nhau không giống nhau, Các chủng phân lập được từ dịch ổ bụng có mức độ nhạy cảm cao nhất với tất cả các kháng sinh được thử nghiệm. Các chủng phân lập từ máu cũng có mức độ nhạy cảm còn khá cao với hầu hết các nhóm kháng sinh. Các chủng phân lập từ nước tiểu có mức độ nhạy cảm với kháng sinh thấp nhất. Trong các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và 4, mức độ nhạy cảm với ceftazidime (dao động trong khoảng 30 – 60%), cao hơn ceftriaxone và thấp hơn cefepime nhưng mức độ khác biệt không quá nhiều. Nhóm beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase có tác dụng không khác biệt đáng kể với các kháng sinh nhóm cephalosporin trên các chủng K. pneumoniae. Mức độ nhạy cảm với các kháng sinh carbapenem chỉ còn xấp xỉ trên dưới 50%. Trong đó, chỉ có các chủng phân lập từ dịch ổ bụng còn khoảng 70% nhạy cảm với các kháng sinh nhóm carbapenem. Không có sự khác biệt nhiều về mức độ nhạy cảm giữa các kháng sinh trong nhóm carbapenem. Amikacin và fosfomycin là nhóm kháng sinh có hoạt tính tốt nhất với các chủng K. pneumoniae với mức độ nhạy cảm có thể trên 70 – 80%, tuỳ theo chủng phân lập ở các loại bệnh phẩm khác nhau. Mức độ nhạy cảm với amikacin (77%) vượt trội hơn hẳn so với Gentamicin (58%). Mức độ nhạy cảm với các thuốc nhóm quinolon là thấp nhất từ 17,3 đến 44,7%, tuỳ theo loại bệnh phẩm. Chỉ còn khoảng 30-60% chủng nhạy cảm K. pneumoniae còn nhạy cảm với trimethoprim-sulfamethoxazol. Các chủng phân lập từ nước tiểu còn nhạy cảm rất thấp với nitrofurantoin (23,7%).
Pip/Taz: Piperacillin/Tazobactam; Tri/Sul: trimethoprim/sulfamethoxazole
Mức độ nhạy cảm của các chủng K. pneumoniae ở 3 miền hầu như cũng không có sự khác biệt nhiều. Các chủng phân lập ở miền Trung có mức độ nhạy cảm với carbapenem cao nhất nhưng lại đề kháng nhiều nhất với kháng sinh nhóm quinolon. Các chủng phân lập được ở miền Bắc lại có mức độ nhạy cảm với aminoglycoside đặc biệt là amikacin cao nhất. Các kháng sinh khác hầu như không khác biệt nhiều về mức độ nhạy cảm của các chủng thuộc ba miền.
Pip/Taz: Piperacillin/Tazobactam; Tri/Sul: trimethoprim/sulfamethoxazole
Xem xét các chủng K. pneumoniae phân lập được từ máu theo 3 miền lại cho thấy mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng thuộc các miền khác nhau cũng có sự khác biệt tuỳ theo từng kháng sinh. Trong nhóm kháng sinh nhóm beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase, mức độ nhạy cảm với piperacillin-tazobactam gần như không khác biệt giữa ba miền. Trong nhóm cephalosporin, các chủng của miền Nam có mức độ nhạy cảm cao nhất với cefepime còn các chủng của miền Trung lại có mức độ nhạy cảm cao nhất với ceftazidime. Các chủng phân lập ở miền Nam có mức độ nhạy cảm thấp nhất với tất cả các kháng sinh nhóm carbapenem. Amikacin là kháng sinh có tác dụng tốt hơn tất cả các kháng sinh khác và tốt hơn trên các chủng miền Bắc và miền Trung nhưng tobramycin lại tốt hơn trên các chủng của miền Nam.
Pip/Taz: Piperacillin/Tazobactam; Tri/Sul: trimethoprim/sulfamethoxazole
Các chủng phân lập từ bệnh phẩm nước tiểu từ các bệnh viện thuộc miền Bắc đều có mức độ nhạy cảm với các kháng sinh cao hơn ở hai miền còn lại. Nhóm kháng sinh ưu tiên cho nhiễm khuẩn tiết niệu là quinolone và nitrofurantoin đều có hiệu quả thấp nhất trên các chủng phân lập được ở các bệnh viện thuộc miền Trung.
Pip/Taz: Piperacillin/Tazobactam; Tri/Sul: trimethoprim/sulfamethoxazole
Khi so sánh các chủng phân lập từ bệnh phẩm đường hô hấp phân lập ở 3 miền lại thấy các chủng phân lập được ở miền Trung có mức độ nhạy cảm cao nhất với nhóm carbapenem nhưng các chủng của miền Bắc lại có mức độ nhạy cảm với amikacin cao hơn so với các chủng của hai miền còn lại. Mức độ nhạy cảm với các nhóm kháng sinh khác của các chủng thuộc 3 miền hầu như không khác biệt nhiều.
CR Kpn: K. pneumoniae đề kháng carbapenem; Non-CR Kpn: K. pneumoniae không đề kháng carbapenem
Pip/Taz: Piperacillin/Tazobactam; Tri/Sul: trimethoprim/sulfamethoxazole
Các chủng K. pneumoniae đề kháng với carbapenem có mức độ nhạy cảm với các kháng sinh khác thấp hơn nhiều so với các chủng K. pnneumoniae còn nhạy cảm với carbapenem. Chủng đã đề kháng carbapenem cũng đề kháng với hầu hết các kháng sinh khác, chỉ còn nhạy cảm cao nhất với amikacin (56,2%) và gentamicin (37,6%).
Acinetobacter baumannii
Trong tổng số 69.715 chủng thu thập được, A. baumannii đứng hàng thứ 4 chiếm 11,4% (7.959 chủng) nhưng là căn nguyên hàng đầu phân lập được bệnh phẩm đường hô hấp dưới (25,1% - 5.991 chủng).
Amp/Sul: Ampicillin/Sulbactam; Pip/Taz: Piperacillin/Tazobactam; Tri/Sul: trimethoprim/sulfamethoxazole
Nhìn chung, mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng A. baumannii phân lập được ở các bệnh phẩm khác nhau có sự khác biệt đáng kể. Các chủng phân lập từ máu và đặc biệt là từ nước tiểu có mức độ nhạy cảm cao nhất với tất cả các nhóm kháng sinh nhưng cũng chỉ ở mức độ 30-50%, trừ Minocycline (khoảng 75%). Tuy nhiên, chỉ định của minocycline chỉ cho các nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng da, mô mềm. Các chủng phân lập từ dịch tiết hô hấp có mức độ nhạy cảm với tất cả các kháng sinh là thấp nhất, hầu hết mức độ nhạy cảm với các kháng sinh (trừ minocycline và trimethoprim-sulfamethoxazole) chỉ còn dưới 20%, ngay cả nhóm carbapenem cũng chỉ còn dưới 10% chủng nhạy cảm). Mặc dù có tỷ lệ các chủngvi khuẩn đề kháng thấp nhất nhưng minocycline và trimethoprim-sulfamethoxazol đều là kháng sinh đường uống nên phạm vi sử dụng các kháng sinh này cho điều trị cũng bị giới hạn.
Amp/Sul: Ampicillin/Sulbactam; Pip/Taz: Piperacillin/Tazobactam; Tri/Sul: trimethoprim/sulfamethoxazole
Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng A. baumannii phân lập ở các bệnh viện thuộc 3 miền hầu như không có sự khác biệt đáng kể với hầu hết các loại kháng sinh. Chỉ riêng amikacin có sự khác biệt rất rõ ràng là các chủng phân lập ở miền Nam có mức độ nhạy cảm với amikacin cao hơn hẳn các chủng thuộc miền Bắc và miền Trung.
Amp/Sul: Ampicillin/Sulbactam; Pip/Taz: Piperacillin/Tazobactam; Tri/Sul: trimethoprim/sulfamethoxazole
Tuy nhiên, khi so sánh các chủng thuộc ba miền theo từng loại bệnh phẩm lại thấy có sự khác biệt rất rõ ràng về mức độ nhạy cảm với các loại kháng sinh theo vùng miền tuỳ thuộc loại bệnh phẩm. Chủng phân lập từ bệnh phẩm máu của các bệnh viện miền Trung có mức độ nhạy cảm với amikacin cao nhất (Biểu đồ 8) trong khi các kháng sinh nhóm beta-lactam và quinolon có xu hướng bị đề kháng nhiều hơn ở các chủng phân lập được tại miền Nam và có mức độ nhạy cảm cao nhất với các chủng thuộc miền Bắc. Ở bệnh phẩm tiểu, mức độ nhạy cảm với tất cả các nhóm kháng sinh của các chủng ở miền Trung đều ở mức thấp nhất (Biểu đồ 9). Chủng phân lập từ nước tiểu ở các bệnh viện miền Nam còn nhạy cảm cao với amikacin (75%) và minocycline (100%). Các chủng phân lập được trong bệnh phẩm hô hấp ở các bệnh viện miền Nam có mức độ nhạy cảm với amikacin và trimethoprim-sulfamethoxazol cao nhất nhưng lại mức độ nhạy cảm với nhóm beta-lactam và quinolon thấp hơn so với các chủng miền Bắc và miền Trung (Biểu đồ 10).
Pseudomonas aeruginosa
Trong tổng số 69.715 chủng thu thập được, P. aeruginosa đứng hàng thứ năm chiếm 9,4% (6.564 chủng) nhưng là căn nguyên hàng thứ ba phân lập được bệnh phẩm đường hô hấp dưới (12,9% - 3.087 chủng), bệnh phẩm nước tiểu (8,5% - 826 chủng) và bệnh phẩm dịch ổ bụng (7,7% - 341 chủng).
Bảng 17. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng P. aeruginosa theo loại bệnh phẩm
Pip/Taz: Piperacillin/Tazobactam
Nhìn chung, mức độ nhạy cảm với tất cả các nhóm kháng sinh của các chủng P. aeruginosa dao động trong khoảng 30-80% và có sự khác biệt giữa các chủng phân lập ở các bệnh phẩm khác nhau. Cũng tương tự như các chủng K. pneumoniae, các chủng P. aeruginosa phân lập từ bệnh phẩm nước tiểu có mức độ nhạy cảm với tất cả các kháng sinh là thấp nhất, hầu hết mức độ nhạy cảm với các kháng sinh chỉ trên dưới 30%. Các chủng phân lập từ máu và và đặc biệt là dịch ổ bụng có mức độ nhạy cảm cao với tất cả các nhóm kháng sinh (đều trên 50% đến xấp xỉ 90%). Với các chủng P. aeruginosa từ các loại bệnh phẩm đều thấy nhóm kháng sinh cephalosporin và kháng sinh nhóm beta-lactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase có hiệu quả hơn so với kháng sinh nhóm carbapenem.
Mức độ nhạy cảm của các chủng P. aeruginosa ở 3 miền có sự khác nhau tùy theo từng loại kháng sinh. Mức độ nhạy cảm của các chủng thuộc ba miền với kháng sinh nhóm aminoglycoside hầu như không khác biệt nhiều. Còn các kháng sinh nhóm khác cho thấy các chủng phân lập ở bệnh viện thuộc miền Bắc có mức độ nhạy cảm cao nhất và các chủng phân lập ở các bệnh viện thuộc miền Nam có mức độ nhạy cảm thấp nhất. Sự khác biệt này rõ nhất ở kháng sinh piperacillin-tazobactam và nhóm kháng sinh cephalosporin. Chủng vi khuẩn phân lập ở các bệnh viện miền Trung có mức nhạy cảm với carbapenem cao nhất nhưng không khác biệt nhiều so với chủng của miền Bắc.
Pip/Taz: Piperacillin/Tazobactam
Pip/Taz: Piperacillin/Tazobactam
Pip/Taz: Piperacillin/Tazobactam
Tuy nhiên, khi so sánh các chủng thuộc ba miền theo từng loại bệnh phẩm lại thấy có sự khác biệt rất rõ ràng về mức độ nhạy cảm với các loại kháng sinh theo vùng miền tuỳ thuộc loại bệnh phẩm. Chủng phân lập từ bệnh phẩm máu của các bệnh viện miền Trung có mức độ nhạy cảm cao nhất với tất cả các nhóm kháng sinh trong khi chủng của miền Bắc có mức độ nhạy cảm thấp nhất (Biểu đồ 12). Ở bệnh phẩm tiểu, mức độ nhạy cảm của các chủng theo vùng khác nhau tuỳ loại kháng sinh. Nhóm beta-lactam có hiệu quả cao nhất với các chủng phân lập ở miền Bắc. Kháng sinh tốt nhất cho P. aeruginosa là Piperacillin tazobactam lại bị đề kháng cao nhất ở miền Trung (Biểu đồ 13). Các chủng phân lập được trong bệnh phẩm hô hấp ở các bệnh viện miền Nam có mức độ nhạy cảm thấp nhất với tất cả các nhóm kháng sinh còn các chủng phân lập ở miền Bắc có mức độ nhạy cao cao nhất với hầu hết các nhóm kháng sinh. Riêng nhóm carbapenem, chủng phân lập ở miền Trung có mức độ nhạy cảm cao nhất so với chủng thuộc 2 miền còn lại. Nhóm aminoglycoside hầu như không khác biệt về mức độ nhạy cảm ở các chủng thuộc bệnh phẩm đường hô hấp giữa 3 miền (Biểu đồ 14).
Các chủng P. aeruginosa đề kháng với carbapenem có mức độ nhạy cảm với các kháng sinh khác thấp hơn nhiều so với các chủng P. aeruginosa còn nhạy cảm với carbapenem. Các chủng còn nhạy cảm với carbapenem đều còn nhạy cảm cao với hầu hết các nhóm kháng sinh khác (mức độ nhạy cảm trên dưới 90%). Chủng đã đề kháng carbapenem cũng đề kháng với hầu hết các kháng sinh khác, chỉ còn nhạy cảm cao nhất với piperacillin/tazobactam và amikacin nhưng cũng chỉ còn 30,5% chủng nhạy cảm.
Salmonella spp.
Trong 302 chủng Salmonella được phân lập, có 6 chủng (Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi A và Salmonella Paratyphi B) được xác định là tác nhân gây bệnh thương hàn. Phần lớn các chủng Salmonela chỉ được định danh đến chi và/hoặc nhóm (183/302 chủng, 60,6%). Có 129 chủng phân lập từ bệnh phẩm máu, 125 chủng phân lập từ bệnh phẩm phân và số ít còn lại (48 chủng) phân lập từ các loại bệnh phẩm khác.
phân Tri/Sul: trimethoprim/sulfamethoxazole
Các chủng phân lập từ máu có tỉ lệ kháng carbapenem thấp (<3%). Với các kháng sinh khác ngoại trừ ciprofloxacin, các chủng phân lập từ máu có tỉ lệ nhạy cảm cao hơn so với các chủng phân lập từ phân. Lý do các chủng phân lập từ phân có mức độ đề kháng với Ciprofloxacin thấp hơn các chủng từ máu có thể là vì các chủng phân lập từ phân chủ yếu từ bệnh nhi còn các chủng phân lập từ máu chủ yếu từ bệnh nhân người lớn.
Trong tổng số 69.715 chủng thu thập được, S. aureus đứng hàng thứ hai, chiếm 14% (9.784 chủng). Trong bệnh phẩm máu, S. aureus cũng là căn nguyên phổ biến thứ hai (14,6% -1.421 chủng) sau E. coli nhưng là căn nguyên hàng đầu phân lập được từ bệnh phẩm mủ (33,2% - 1.881 chủng).
Tri/Sul: trimethoprim/sulfamethoxazole
a: Chỉ thử nghiệm cho chủng phân lập từ nước tiểu
Các chủng S. aureus có tỷ lệ đề kháng methicillin rất cao (78%). Chưa thấy xuất hiện chủng đề kháng với vancomycin và linezolid. Các chủng phân lập từ nước tiểu còn nhạy cảm rất tốt với nitrofurantoin (>98%).
Các chủng MRSA nhìn chung có mức độ nhạy cảm với các kháng sinh thấp hơn các chủng MSSA, đặc biệt là với kháng sinh erythromycin, Clindamycin và nhóm Tetracycline. Chỉ còn khoảng 60% chủng S. aureus có thể điều trị phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycoside với các kháng sinh nhóm beta-lactam để có được hiệu quả hiệp đồng tác dụng. Rifampin mặc dù có tỷ lệ chủng nhạy cảm còn cao nhưng không nên thử nghiệm và báo cáo thường qui vì đây là thuốc nên để dành cho điều trị lao. Hơn nữa, kháng sinh này cũng dễ bị đề kháng và tương tác cao với nhiều loại thuốc và được khuyến cáo không dùng điều trị đơn độc.
Tất cả các chủng S. aureus đều nhạy cảm với vancomycin, MIC50 và MIC90 đều bằng 1 µg/ml. Tuy nhiên, đã xuất hiện 2,3% các chủng có MIC bằng 2 µg/ml. Các chủng này vẫn được phiên giải là nhạy cảm với vancomycin nhưng thực tế lâm sàng sẽ không dùng được vancomycin do không có liều an toàn để điều trị cho bệnh nhân. Theo
52
dõi giá trị MIC vancomycin của các chủng S. aureus theo thời gian để thấy phát hiện được xu hướng MIC tăng dần lên rất quan trọng để xây dựng chế độ liều điều trị phù hợp cho bệnh nhân theo thời gian.
Enterococcus spp.
Trong số 1.469 chủng E. faecalis và 1.157 chủng E. faecium được phân lập từ các loại bệnh phẩm, 98 chủng E. faecalis và 133 chủng E. faecium phân lập được từ bệnh phẩm máu.
Bảng 19. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng Enterococcus
NT: Nitrofurantoin
a: Chỉ thử nghiệm cho chủng phân lập từ nước tiểu
Các chủng E. faecalis còn nhạy cảm rất cao với Ampicillin (95,4% nhạy cảm) trong khi hầu như các chủng E. faecium đều kháng với ampicillin (93,1% đề kháng). Tỷ lệ đề kháng với vancomycin của E. faecium (26,2%) cũng cao hơn của E. faecalis (3,7%). Có khoảng trên 70% chủng Enterococcus có thể điều trị phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycoside với các kháng sinh nhóm beta-lactam hoặc các kháng sinh khác để có được hiệu quả hiệp đồng tác dụng. Các chủng E. faecium cũng đề kháng với các kháng sinh dùng để điều trị các nhiễm khuẩn tiết niệu như quinolon, fosfomycin và nitrofurantoin cao hơn so với các chủng E. faecalis. Tuy nhiên, các E. faecium lại có mức độ nhạy cảm với Linezolid cao hơn các chủng E. faecalis.
Chỉ có 2,4% các chủng E. faecalis đề kháng với vancomycin nhưng đã có 25,9% chủng E. faecium đề kháng với vancomycin. Đề kháng vancomycin rất đáng quan ngại vì sẽ không còn nhiều lựa chọn điều trị cho các chủng vi khuẩn này. Có 30-40% các chủng Enterococcus phân lập từ máu đã kháng với gentamicin nồng độ cao nên khuyến cáo phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycoside với nhóm beta-lactam hoặc các kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng nặng sẽ không áp dụng được khi vi khuẩn đã đề kháng với aminoglycoside. Mức độ nhạy cảm với linezolid của các chủng E. faecium (95,7%) phân lập được trong máu cũng cao hơn của các chủng E. faecalis (87,9%).
Streptococcus pneumoniae
Trong số 12.777 chủng phân lập được, S. pneumoniae chiếm 3,3% (2.331 chủng) tổng số chủng, đứng hàng thứ 7 trong số các vi khuẩn thường gặp. Trong đó, chủ yếu phân lập được từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới (2053/2331 chủng) và phần lớn từ dịch hô hấp của bệnh nhi (Bảng 13).
Bảng 20. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng S. pneumoniae
-: không áp dụng
a: điểm gãy phiên giải phụ thuộc vào chẩn đoán
Các chủng S. pneumoniae còn nhạy cảm rất thấp với erythromycin, clindamycin và trimethoprim-sulfamethoxazol. Mức độ nhạy cảm với vancomycin (100%) và Levofloxacin (97,7%) còn rất cao. Vì điểm gãy phiên giải mức độ nhạy cảm với penicillin, ceftriaxone cho các chủng S. pneumoniae gây viêm màng não và các nhiễm trùng khác là không giống nhau nên tốt nhất nếu như số lượng chủng phân lập được từ dịch não tuỷ đủ lớn thì sẽ phân tích riêng với điểm gãy cho viêm màng não. Tuy nhiên, vì số lượng chủng không đủ lớn nên áp dụng hai điểm gãy cho việc phân tích kết quả được áp dụng theo khuyến cáo của CLSI [11]. Trong 16 bệnh viện tham gia vào hệ thống giám sát kháng kháng sinh, các bệnh viện sử dụng phương pháp khác nhau thử nghiệm mức độ nhạy cảm với kháng sinh bao gồm phương pháp khoanh giấy khuếch tán, E-test và hệ thống tự động (Vitek2 compact). Phương pháp khoanh giấy khếch tán không cho kết quả chính xác cho thử nghiệm với penicillin và ceftriaxone nên dữ liệu từ phương pháp này không được đưa vào phân tích. Phương pháp E-test và làm máy tự động Vitek2 compact lại cho kết quả không giống nhau nên trong báo cáo này kết quả thử nghiệm cho penicillin và ceftriaxone tách riêng cho từng phương pháp làm kháng sinh đồ. Nếu áp dụng điểm gãy cho viêm mãng não, mức độ nhạy cảm với penicillin chỉ có 18,8% (E-test) và 6,9% (Vitek2 compact), ceftriaxone 58,4% (E-test) và 18,0% (Vitek2 compact). Nếu áp dụng điểm gãy cho các nhiễm trùng khác không phải viêm mãng não, mức độ nhạy cảm với penicillin là 97,4% (E-test) và 71,7% (Vitek2 compact), ceftriaxone 92,1% (E-test) và 44,7% (Vitek2 compact). Rất khó để so sánh mức độ nhạy cảm giữa hai kháng sinh penicillin và ceftriaxone trong phân tích này vì số lượng chủng được thử nghiệm cho hai kháng sinh này không giống nhau với cùng một phương pháp.
Báo cáo này là kết quả của năm đầu thực hiện chuẩn hóa giám sát theo chủng phân lập (standardized surveillance for this isolate-based system) trong mạng lưới 16 bệnh viện. Dự án VINARES [3] cũng có sẵn số liệu về các chủng kháng kháng sinh đã phân lập trong cùng mạng lưới này, nhờ đó cho phép chúng tôi so sánh các mô hình AMR hiện tại với các mô hình của giai đoạn 2012-2013 và nhận diện được những xu thế đề kháng kháng sinh có thể phải quan tâm.
Trong các số liệu kháng kháng sinh được phân tích trong báo cáo này, tỉ lệ đề kháng với các kháng sinh của chủng vi khuẩn phân lập từ máu thường thấp hơn so với chủng phân lập từ các loại bệnh phẩm khác. Bệnh phẩm máu là đại diện tốt nhất để ước tính tình hình nhiễm khuẩn xâm nhập vì loại bệnh phẩm này được lấy từ vị trí vô trùng. Do đó, chỉ trừ một vài trường hợp ngoại lệ còn phần lớn vi sinh vật phân lập được từ loại bệnh phẩm này đều là tác nhân gây bệnh thật sự. Ngược lại, nhiều loại bệnh phẩm được lấy từ vị trí cơ thể mà tại đó đã sẵn có hệ vi sinh vật cư trú hoặc dễ bị nhiễm bẩn trong quá trình lấy mẫu như bệnh phẩm nước tiểu dễ bị nhiễm bẩn từ vi hệ đường tiêu hóa hay bệnh phẩm hô hấp dễ bị nhiễm bẩn từ vi hệ đường miệng sẽ không dễ để xác định được vi khuẩn phân lập được là từ vi hệ cư trú hay là căn nguyên gây nhiễm trùng thật sự. Vì lý do đó, những dữ liệu này cần thận trọng khi sử dụng để xây dựng hướng dẫn điều trị.
Tỉ lệ MRSA của các chủng phân lập từ máu được báo cáo lên VARSS dường như tương đối không thay đổi so với dữ liệu của VINARES (tương ứng là 76,5% so với 74%), và tỉ lệ kháng trimethoprim/sulfamethoxazole cũng không thay đổi (tương ứng là 24,5% so với 26%).
Sự đề kháng vancomycin của các loài Enterococcus có thể đang tăng lên, tuy nhiên không thể so sánh trực tiếp với dữ liệu VINARES vì chỉ có chủng E. faecium được phân tích trong bộ dữ liệu đó. Chủng E. faecium phân lập từ máu trong bộ dữ liệu VARSS có tỉ lệ đề kháng vancomycin là 26,2% trong khi VINARES báo cáo 12% đề kháng. Sự gia tăng đề kháng vancomycin ở các chủng E. faecium không chỉ đáng quan ngại cho loài vi khuẩn này mà gene đề kháng vancomycin của chúng có thể được lan truyền ngang sang S. aureus và các vi khuẩn khác.
Sự đề kháng kháng sinh của các chủng E. coli và K. pneumoniae có tăng hơn khi so sánh các chủng E. coli phân lập từ máu từ dữ liệu VINARES và VARSS. Với E. coli tỉ lệ kháng ceftriaxone đã tăng từ 47% lên 67,9%. Mức độ đề kháng với aminoglycoside của E. coli không biến đổi đáng kể so với mô hình đề kháng thấy trong dữ liệu VINARES. VINARES chỉ báo cáo kết quả kháng sinh Imipenem và cho thấy tỉ lệ đề kháng carbapenem (4%), thấp hơn so với VARSS (7-10%). Tỉ lệ kháng ceftriaxone của K. pneumoniae đã tăng hơn (73,9%) so với dữ liệu VINARES (53%). Đáng lưu ý đặc biệt với K. pneumoniae là sự gia tăng đề kháng với imipenem rõ thấy (từ 18% lên 46,1%). Tỉ lệ kháng tăng hơn hai lần trong giai đoạn từ 2012-2013 đến 2020. Mô hình đề kháng với các kháng sinh aminoglycosides tương đối ổn định. So với năm 2012-2013, tỉ lệ kháng ciprofloxacin tăng hơn 18-20% đối với cả K. pneumoniae và E. coli. Tuy nhiên, sự thay đổi này có nhiều khả năng bị ảnh hưởng bởi việc CLSI hạ giá trị điểm gãy vào năm 2019, và do đó có thể hoàn toàn là sự thay đổi giả. Điều này nâng tầm quan trọng của việc VARSS tiếp tục thu thập các kết quả kháng sinh đồ bằng các giá trị của kích thước đường kính vùng ức chế và giá trị MIC để các số liệu thô có thể được phân tích lại khi giá trị trị điểm gãy thay đổi và cho phép việc giám sát các xu thế diễn ra không bị ngắt quãng theo thời gian.
Sự đề kháng cũng tăng lên trong các vi khuẩn Gram âm không lên men đường. Với các chủng Acinetobacter phân lập từ máu, tỉ lệ kháng amikacin đã tăng từ 44% lên 53,9%, ciprofloxacin từ 36% lên 65,4%, và imipenem từ 45% lên 61,5%. Xu thế tăng đó cũng được thấy ở Pseudomonas aeruginosa với amikacin, gentamicin, ciprofloxacin và imipenem, tất cả đều có khả năng đề kháng tăng từ 17 – 23%. Tuy nhiên, giá trị điểm gãy của ciprofloxacin cho P. aeruginosa cũng bị CLSI hạ xuống vào năm 2019, và vì vậy không thể so sánh với dữ liệu của VINARES.
Erythromycin và clindamycin hầu như không còn tác dụng với các chủng S. pneumoniae. Có lẽ, các phòng xét nghiệm cân nhắc đưa vào thử nghiệm thêm các kháng sinh đường uống thuộc nhóm C mà các bác sĩ lâm sàng hay sử dụng điều trị kinh nghiệm như Azithromycin, Clarithromycin. Kết quả nhạy cảm với penicillin và ceftriaxone của S. pneumoniae có sự khác biệt khá lớn khi được thử nghiệm bằng các phương pháp khác nhau. Phương pháp thử nghiệm bằng hệ thống và dải giấy khuếch tán theo bậc nồng độ mà hiện nay 16 bệnh viện đang thực hiện đều không phải phương pháp tham chiếu nên chưa khẳng định được phương pháp nào cho kết quả chính xác hơn. Do vậy, rất cần có sự so sánh, đánh giá giá trị sử dụng của các kỹ thuật này cũng như cần khẳng định kết quả ở các phòng xét nghiệm tham chiếu để có thể xác định được chính xác mức độ nhạy cảm với kháng sinh của S. pneumoniae trong các báo cáo của các năm tới đây.
Kết quả nhạy cảm kháng sinh colistin thỉnh thoảng được một vài đơn vị báo cáo cho một số chủng phân lập Gram âm. Tuy nhiên, thử nghiệm kháng sinh đồ không được thực hiện với phương pháp đã được CLSI phê duyệt, vì vậy số liệu không được đưa vào phân tích. Hơn nữa, các thử nghiệm colistin thường chỉ làm khi có chỉ định cho các chủng vi khuẩn đa kháng hay kháng mở rộng chứ không được thử nghiệm thường qui nên cũng sẽ đảm bảo tính đại diện và đầy đủ. Đây cũng là nhiệm vụ mà phòng xét nghiệm tham chiếu cần thực hiện để có được thông tin vcolistin thường chỉ làm khiolistin trong các báo cáo trong tương lai.
VARSS và báo cáo này có nguồn sai số tiềm ần cần được nhận biết về tác động tiềm tàng của chúng đối với bộ dữ liệu cũng như cách nó được phiên giải và sử dụng.
Thực hành nuôi cấy lâm sàng
Những dữ liệu này đại diện cho các mẫu nuôi cấy thu thập trong quá trình điều trị lâm sàng thông thường và bị ảnh hưởng bởi những yếu tố mà VARSS không thể định lượng nhưng có khả năng tạo ra sai số và biến đổi trong các đơn vị có cỡ mẫu nhỏ. Việc thực hiện xét nghiệm nuôi cấy và kháng sinh đồ ở các phòng xét nghiệm trọng điểm phụ thuộc vào thói quen chỉ định xét nghiệm của bác sĩ điều trị cũng như năng lực tài chính để chi trả cho xét nghiệm của bảo hiểm hoặc của người bệnh. Sự khác biệt về số mẫu có thể xảy ra nếu xét nghiệm nuôi cấy thường chỉ được thực hiện sau khi biện pháp điều trị theo kinh nghiệm không dẫn đến đáp ứng điều trị thích hợp. Theo dự đoán, việc này sẽ dẫn đến sự đánh giá quá mức tỉ lệ phần trăm đề kháng vì đã không bao gồm những chủng nhạy cảm trong mẫu số, và nó cũng có thể là sự sai số đang có trong bộ dữ liệu VARSS.
Tần suất hiện diện của các tác nhân gây bệnh được trình bày trong báo cáo này đại diện cho một dải rộng các hội chứng lâm sàng và số liệu đó có thể không hoàn toàn chính xác do có thể có một tỉ lệ nhất định các trường hợp không phân biệt được vi sinh vật cư trú hay tác nhân gây nhiễm khuẩn thật sự. Ví dụ, các chủng thuộc loài Staphylococcus epidermidis chiếm 2,3% tỉ lệ chủng phân lập từ máu (Bảng 4). Tuy nhiên, các chủng thuộc loài Staphylococcus epidermidis ít khi gây ra nhiễm trùng toàn thân thật sự và thường là dấu hiệu chỉ sự nhiễm bẩn từ hệ vi sinh thông thường của da trong quá trình lấy mẫu bệnh phẩm. Ở Việt Nam, thực hành phổ biến khi lấy mẫu cấy máu là chỉ cấy một chai, tùy theo quyết định của bác sĩ chỉ định hoặc do những hạn chế về chi trả bảo hiểm cho chai cấy máu thứ hai. Điều này hạn chế khả năng phân biệt vi sinh vật cư trú với tác nhân gây nhiễm trùng thật sự khi mà vi khuẩn thuộc vi hệ da được phân lập từ chai cấy máu duy nhất đó.
Việt Nam đang nỗ lực tăng cường việc sử dụng và chuẩn hóa thực hành nuôi cấy vi sinh lâm sàng. Tuy nhiên, những hạn chế nói trên nhấn mạnh việc cần cẩn trong trong việc sử dụng dữ liệu VARSS để xây dựng các hướng dẫn điều trị. Những phương pháp khác, như là giám sát ca bệnh, là công cụ tốt hơn để giúp xây dựng hướng dẫn điều trị, và là hướng đang được các đối tác nước ngoài ở Việt Nam tích cực theo đuổi.
Tính đại diện
Phần lớn dữ liệu của VARSS đến từ các bệnh viện trung ương hoặc bệnh viện vùng, là những nơi thường điều trị cho những bệnh nhân nặng hoặc bệnh nhân điều trị không thành công và được chuyển từ bệnh viện tuyến huyện hoặc tuyến tỉnh lên. Những biến thiên về đề kháng tại các địa phương không được bao phủ bởi các bệnh viện trong mạng lướng không được bao gồm trong bộ dữ liệu. VARSS cung cấp một bức tranh về tình hình kháng kháng sinh của 16 bệnh viện trong mạng lưới thí điểm này nên kết quả kháng kháng sinh tổng hợp trong VARSS không thể khái quát được tình hình đề kháng kháng sinh trên toàn quốc, cũng như không thể được sử dụng để xây dựng hướng dẫn điều trị lâm sàng cho các nhiễm trùng cụ thể. Việc bổ sung cơ sở y tế vào mạng lưới giám sát quốc gia để nâng cao tính đại diện nên được xem xét trong giai đoạn tiếp theo.
Năng lực kỹ thuật xét nghiệm
Chất lượng dữ liệu trong VARSS bị ảnh hưởng bởi tính chính xác của dữ liệu. Đây là điều có thể khác nhau giữa các cơ sở y tế và qua thời gian. Tính chính xác của dữ liệu trong phòng xét nghiệm có thể bị ảnh hưởng bởi chất lượng mẫu bệnh phẩm được gửi tới phòng xét nghiệm, chất lượng và tính nhất quán trong thực hành xét nghiệm, chất lượng và tính có sẵn của nguồn cung cấp sinh phẩm, hoá chất cung cấp cho phòng xét nghiệm và việc duy trì bảo trì bảo dưỡng trang thiết bị xét nghiệm. Ngoài ra, khả năng thu thập dữ liệu chính xác cho VARSS có thể bị ảnh hưởng bởi các cách thức ghi chép, lưu giữ dữ liệu và hệ thống quản lý thông tin phòng xét nghiệm hiện đang có ở mỗi cơ sở, bao gồm cả lỗi của con người trong quá trình nhập liệu và việc không nhập đầy đủ dữ liệu tại cơ sở hoặc khi báo cáo lên cổng AMR của VARSS. Những biện pháp kiểm tra xác thực hiện đang có trên cổng thông tin giúp xác định các lỗi tiềm ẩn trong tệp WHONET để sửa chữa nhưng không thể nắm bắt toàn diện tất cả các lỗi có thể xảy ra. Các cải tiến để tiêu chuẩn hóa việc thu thập dữ liệu tại cơ sở và báo cáo lên cổng AMR VARSS vẫn đang được thực hiện để đảm bảo tối đa có thể tính chính xác của các dữ liệu được báo cáo.
Báo cáo năm 2020 này tóm tắt kết quả của năm đầu thực hiện chuẩn hóa chương trình giám sát AMR quốc gia ở 16 bệnh viện tại Việt Nam. Mặc dù có những hạn chế trong việc tổng quát hóa cho toàn quốc, những dữ liệu này giúp chúng ta hiểu rõ hơn về các xu thế giám sát AMR hiện có trong mạng lưới 16 cơ sở y tế này, đặc biệt là khi so sánh với dữ liệu đã được công bố trước đó. Đặc biệt, dữ liệu VARSS năm 2020 cho thấy có sự gia tăng đáng quan ngại về tình trạng đề kháng của vi khuẩn Gram âm, cụ thể là với các nhóm kháng sinh cephalosporin, fluoroquinolone, aminoglycoside, và carbapenem.
Bộ Y tế đã nhận định việc phòng chống kháng kháng sinh là mục tiêu ưu tiên quốc gia. Do vậy, Bộ Y tế và các đối tác quốc tế đã và đang nỗ lực trong việc nâng cao nhận thức và cung cấp thông tin về khả năng giảm thiểu những tác động của mối đe dọa sức khỏe cộng đồng này. Hệ thống giám sát gồm 16 bệnh viện này đang được xem xét mở rộng để bổ sung thành viên tham gia chính thức vào hệ thống giám sát quốc gia nhằm tăng tính đại diện của bộ dữ liệu giám sát. Như vậy, các báo cáo trong tương lại sẽ cho phép chúng ta giám sát thường xuyên các xu thế đề kháng kháng sinh qua thời gian. Việc tập huấn và hỗ trợ kĩ thuật trực tiếp để nâng cao năng lực phát hiện đề kháng kháng sinh
cho phòng xét nghiệm tại bệnh viện cũng đang được triển khai. Việc hỗ trợ tăng cường sự đồng nhất trong thực hành nuôi cấy vi sinh tại các bệnh viện cũng là điều thiết yếu để nâng cao chất lượng dữ liệu VARSS và giảm tối đa những sai số do quá ít chỉ định xét nghiệm nuôi cấy. Việc kết hợp giám sát ca bệnh để đánh giá tốt hơn các xu thế đề kháng kháng sinh liên quan tới nhiễm trùng cũng như việc hiểu rõ đặc điểm của người bệnh nhiễm vi sinh vật kháng kháng sinh và cung cấp thông tin về các hướng dẫn điều trị cũng sẽ giúp làm tăng giá trị của dữ liệu VARSS cũng như của hệ thống tham chiếu để phát hiện đề kháng mới. Vấn đề quan trọng nhất là làm sao để các dữ liệu AMR được sử dụng để cung cấp thông tin và cho thấy cần có sự ưu tiên quốc gia cho vấn đề AMR để giảm thiểu tác động của sự đề kháng kháng sinh. Ngoài vấn đề giám sát AMR trong phòng xét nghiệm, cần có sự giám sát sử dụng kháng sinh hợp lý trong và ngoài lĩnh vực y tế, cần có các chính sách và chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn quốc gia để hỗ trợ phòng chống và ngăn chặn thảm hoạ đề kháng kháng sinh.
1. Đặc điểm của các dữ liệu của 16 bệnh viện tham gia vào hệ thống giám sát kháng kháng sinh quốc gia:
Trong vòng một năm 2020, 16 bệnh viện từ 10 tỉnh của Việt Nam đã báo cáo dữ liệu kháng sinh đồ của 69.715 chủng vi khuẩn phân lập được từ 15 nhóm bệnh phẩm khác nhau. Bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới là nguồn bệnh phẩm có nhiều chủng được phân lập nhất.
2. Các căn nguyên gây bệnh thường gặp theo loại bệnh phẩm.
Năm loài vi khuẩn phổ biến nhất được phân lập từ tất cả các nguồn bệnh phẩm là Escherichia coli (12.777), Staphylococcus aureus (9.784), Klebsiella pneumoniae (9.271), Acinetobacter baumannii (7.959) và Pseudomonas aeruginosa (6.564).
3. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp.
Những vấn đề đáng quan ngại về mức độ đề kháng kháng sinh của một số loài như sau:
● 78% chủng Staphylococcus aureus là MRSA.
● 26,2% chủng Enterococcus faecium kháng với vancomycin.
● 47,5% chủng Escherichia coli kháng với ceftazidime, 67,9% chủng đề kháng với cetriaxone; xấp xỉ 10% chủng E. coli kháng với carbapenem.
● 58,8% chủng Klebsiella pneumoniae kháng với ceftazidime, 73,9% chủng đề kháng với cetriaxone; gần 50% chủng K. pneumoniae kháng với carbapenem.
● 87,8% chủng phân lập nhóm Acinetobacter kháng với carbapenem.
● 45,3% chủng Pseudomonas aeruginosa kháng với nhóm carbapenem.
● 47,8% chủng Salmonella kháng với ciprofloxaxin.
● 91,5% chủng Streptococcus pneumoniae đề kháng với penicillin (điểm gãy phiên giải cho viêm màng não), 15,2 % chủng S. pneumoniae đề kháng với penicillin (điểm gãy phiên giải cho nhiễm trùng không phải viêm màng não).
1. World Health Organization. Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. Geneva; 2015. Available from:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/193736/1/9789241509763_eng.pdf 2. The GARP-Vietnam National Working Group. Situation analysis: antibiotic use and resistance in Vietnam. The Center for Disease Dynamics, Economics & Policy, Washington D.C.; October 2010. Available from: https://cddep.org/wp content/uploads/2017/08/garp-vietnam_sa.pdf
3. Vu Tien Viet Dung, Do Thi Thuy Nga, Ulf Rydell, Lennart E. Nilsson, Linus Olson, et al. Antimicrobial susceptibility testing and antibiotic consumption results from 16 hospitals in Viet Nam: The VINARES project 2012–2013. Journal of Global Antimicrobial Resistance; 18 (2019) 269-278.
4. Bộ y tế. Quyết định số 2174/2013/QĐ-BYT. 2013.
5. Bộ y tế. Quyết định số 6211/QĐ-BYT 17/10/2016. https://thuvienphapluat.vn/van ban/the-thao-y-te/Quyet-dinh-6211-QD-BYT-2016-thiet-lap-mang-luoi-giam-sat khang-thuoc-trong-co-so-kham-chua-benh-405250.aspx
6. Vietnam Ministry of Health. Decision #127/QĐ-BYT dated January 15, 2019. Available from: https://luatvietnam.vn/y-te/quyet-dinh-127-qd-byt-2019-huong-dan thuc-hien-giam-sat-quoc-gia-ve-khang-khang-sinh-170186-d1.html
7. WHONET. WHO Collaborating Center for Surveillance of Antimicrobial Resistance. www.whonet.org
8. Leber, Amy (Ed.), Clinical Microbiology Procedures Handbook, Vol. 1-3, 4th ed. American Society for Microbiology. 27 January 2016.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/book/10.1128/9781555818814
9. CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 30th ed. CLSI supplement M100. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2020. 10.CLSI. Quality Control for Commercial Microbial Identification Systems; Approved Guideline. CLSI document M50-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008.
11.CLSI. Analysis and presentation of cumulative antimicrobial susceptibility test data. CLSI document M39-Ed5. Clinical and Laboratory Standards Institute; 2022.
Những tin mới hơn
Những tin cũ hơn
